家族の中で複数の人が医療費を払っている場合、
個別には上限を超えないことがあります。
世帯合算は、その状況で使える仕組みです。
結論
同じ健康保険に加入している家族の医療費を合算し、
合計が上限を超えた場合に払い戻しが受けられます。
仕組み
世帯合算とは、同じ健康保険に加入している世帯内の自己負担額を合計し、
合計が上限額を超えた分を払い戻す制度です。
合算できる条件は次のとおりです。
- 同じ健康保険の被保険者・被扶養者であること
- 各個人の自己負担が21,000円以上であること（70歳未満）
- 合算した自己負担の合計が上限を超えること
標準モデル
| 家族 | 医療費（総額） | 医療費（3割負担額） |
|---|---|---|
| 本人 | 200,000円 | 60,000円 |
| 配偶者 | 133,000円 | 39,900円 |
| 合計 | 333,000円 | 99,900円 |
区分ウの上限は85,800円＋(333,000円−286,000円)×1%＝約86,270円。
合計99,900円が上限を超えているため、差額の約13,630円が払い戻されます。
注意点
- 国民健康保険と健康保険（社会保険）は別の保険のため合算できません
- 21,000円未満の自己負担は合算対象外です（70歳未満）
- 70歳以上は合算ルールが異なります
70歳以上の場合
70歳以上は、69歳未満のような21,000円以上という条件がなく、
自己負担額をすべて合算できます。
ただし、次の2点に注意してください。
- 75歳以上は、74歳以下の家族と合算できません。
75歳になると後期高齢者医療制度という別の医療保険に移るため、
69〜74歳の家族とは異なる保険同士になり、世帯合算の対象外になります。 - 2段階の計算になる。
70歳以上は、まず外来分を個人ごとに合算して上限を適用し、
その残額に入院分を足して世帯単位の上限を計算します。
70歳以上の区分・上限額については
「高額療養費の70歳以上区分・外来特例」を参照してください。
世帯合算の仕組みがわかりました。
次は、高額療養費の対象になる費用・ならない費用を整理します。
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